Revizní operace náhrad kyčelního kloubu

Recenze

Nástup moderní léčby kyčelního kloubu (endoprotetiky) se datuje od roku 1966, kdy byla přijata za léčebnou metodu těžké koxarthrózy implantace totální náhrady kyčelního kloubu u pacientů starších 65 let. U nás se implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu začala provádět od roku 1969. Koncem roku 1981 bylo vyhodnoceno na I. ortopedické klinice v Praze s odstupem 6 až 13 let po operaci prvních 100 implantovaných náhrad. Vedle popisu technických chyb a pooperačních komplikací byly zaregistrovány nálezy určující budoucí uvolnění komponenty a potřebu reimplantace.

Závažnou skutečností ovlivňující nutnost revizní endoprotetiky je posouvání věku pacientů indikovaných k výkonu do mladších skupin. Autoři poukazují rovněž na rozšíření spektra používaných komponent o další, neověřené nebo neosvědčené komponenty, které se musí reimplantovat v průběhu několika let po první operaci.

Na mnoha ortopedických pracovištích u nás i v zahraničí tvoří reimplantace 20 % z celkového počtu implantovaných endoprotéz kyčelního kloubu. V budoucnu je proto nutno počítat s tímto procentem revizních operací, ale zároveň je nutné zabránit zvýšené devastaci skeletu. Důležitý je výběr vhodného implantátu a pravidelné kontroly operovaného kloubu pro včasné zachycení známek uvolnění komponenty.

Publikace je rozdělena do dvou částí. V části obecné je zachycen složitý historický vývoj endoprotézy kyčelního kloubu, který byl ve znamení hledání způsobu eliminace používaných vlastních tkání a určení správného rozsahu nahrazované části proximálního femoru.

Vývoj kompletní náhrady kyčelního kloubu včetně acetabulární komponenty je datován od roku 1938. Od té doby byly publikovány další novinky a zkušenosti renomovaných operatérů. Byla také stanovena nutná kritéria pro implantace totálních náhrad kyčelního kloubu.

Vývoj endoprotetiky kyčelního kloubu u nás je spojen nejen s našimi předními ortopedy, ale i s Poldi Kladno, kde vznikla první nerezavějící ocel na světě.

Následuje přehled operačních přístupů jednotlivých autorů a jejich modifikace při primárních a revizních operacích endoprotéz kyčelního kloubu doplněný názornými grafy. Přehled techniky cementování, která ovlivnila zlepšení integrace implantovaných komponent, a dále problematika polyetylenu jsou zpracovány v dalších kapitolách.

Důležitý vliv na dlouhodobý výsledek po reimplantaci totální náhrady kyčelního kloubu má správné a včasné rozpoznání známek uvolnění. Proto autoři v samostatné kapitole věnují velkou pozornost posuzování rentgenových snímků, detailnímu internímu předoperačnímu vyšetření, plánování a operačně-technickému řešení stability a vyrovnání délky končetin. Předoperační plánování totální náhrady kyčelního kloubu je nutným předpokladem pro optimální výsledek operace. U významných defektů acetabula se používají kostní štěpy. Typy štěpů, jejich odběry, vyšetření, včetně aplikace a zpracování, jsou pojednány samostatně.

Speciální část knihy se věnuje hodnocení výsledků po reimplantaci cementované jamky kyčelního kloubu (soubor pacientů, metoda, hodnocení). Autoři při reimplantaci dávají přednost necementovanému implantátu. Následuje kapitola o použití standardní necementované jamky v revizních indikacích (Spotorno CLS), dále pětileté výsledky a zkušenosti s necementovanou jamkou endoprotézy kyčelního kloubu CLS Spotorno. V kapitole je detailně popsána jamka CLS Spotorno, rovněž instrumentárium a operační technika. Protruze umělé jamky kyčelního kloubu je způsobena několika příčinami. V ČR se provádějí náhrady kyčelních kloubů více než 30 let, což zákonitě přináší nárůst revizí, stále více se operují mladší jedinci a objevuje se velké množství náhrad různých typů, a to přináší i více operačních chyb. V dalších částech jsou podrobně popsány přístupy revizních operací, zkušenosti s jejich použitím, včetně výsledků, výhod i komplikací.

Za nejzávažnější pokládají autoři infekční komplikace TEP (totální endoprotézy kyčelního kloubu). Procentuální vyjádření výskytu je jedním ze základních ukazatelů zároveň určujících preventivní opatření a péči na jednotlivých pracovištích. Podle statistik se pohybuje okolo 2 %. Uvedeny jsou léčebné možnosti, diskuse a kazuistika.

Závěr tvoří shrnutí publikace samotnými autory, včetně doporučení. Hlavním garantem dlouhodobé úspěšnosti totální endoprotézy zůstává vždy mj.spolehlivý operatér a exaktnost operační techniky.

Každá kapitola je názorně ilustrována schématy, rentgenovou fotodokumentací a je doplněna rozsáhlou odbornou literaturou. Základní informace, úvod, závěry a historický přehled jsou v angličtině. Vhodnou ilustraci tvoří fotografie hlavních aktérů. Autoři velice přehledně, systematicky a čtivě uvádějí své dlouholeté zkušenosti.

Publikace je určena odborníkům, ale neměla by chybět v lékařských a dalších odborných knihovnách, kde by vhodně, mimo jiné určitě navíc, doplnila mozaiku historie české medicíny.

MUDr. Olga Wildová

Recenze

Kniha Revizní operace náhrad kyčelního kloubu autorů prof. MUDr. Oldřicha Čecha, DrSc., doc. MUDr. Valéra Džupy, Ph.D., a spolupracovníků přichází právě včas. Důvodem je stále narůstající počet revizních operací kyčelního kloubu, který v současné době tvoří až 25 % z celkového počtu implantovaných endoprotéz. Je potěšující, že úkolu sepsat tuto knihu se zhostil sám prof. Čech, zakladatel a propagátor aloplastiky kyčelního kloubu v bývalém Československu, který navázal na zkušenosti švýcarské školy a byl autorem první české endoprotézy Poldi-Čech, jejíž sériová výroba byla zahájena v Poldi Kladno již v roce 1972.

Vlastní kniha je rozdělena na část obecnou a speciální. Velmi pečlivě a zajímavě je napsána první kapitola týkající se evropské školy endoprotetiky kyčelního kloubu, včetně České republiky. V této kapitole jsou podrobně uvedeny informace a údaje o průkopnících evropské endoprotetiky kyčelního kloubu, jakými byli J. Charnley, G. K. McKee a M. E. Müller, a celá anamnéza české endoprotetiky Poldi-Čech. Pro nás, ortopedy, je přínosné, že to byl právě prof. Čech, který se stal součástí a účastníkem nástupu moderní éry náhrad kyčelního kloubu v evropském měřítku a založil Českou ortopedickou školu endoprotetiky. Prof. Čech a prof. Rudolf Pavlanský vytyčili jasný a srozumitelný směr v této oblasti ortopedie již jejich předcházející knihou týkající se aloplastiky kyčelního kloubu. Tím nastartovali operativu kyčelních endoprotéz v České i Slovenské republice a typ endoprotézy Poldi-Čech byl a dosud je používán téměř na všech ortopedických pracovištích zabývajících se touto problematikou.

V závěrečné části první kapitoly prof. Čech nastínil základní problémy týkající se revizní endoprotetiky. V dalších kapitolách všeobecné části jsou uvedeny operační přístupy při primárních a revizních operacích endoprotéz kyčelního kloubu s uvedením výhod a nevýhod při jejich použití. Přínosem je Čechův transfemorální přístup u těžkých destrukcí proximální části femuru, který je výhodnější variantou Wagnerova transfemorálního přístupu, a dále pak extraperitoneální přístup podle Leitze, jenž je vhodný v případě nutnosti extrakce protrudované jamky do malé pánve. Ve všeobecné části autoři podrobně probrali všechny aspekty týkající se revizní endoprotetiky kyčelního kloubu, problémů týkajících se kostního cementu, techniky cementování dle různých autorů až po nejmodernější způsob cementování tzv. technikou třetí generace. Dále autoři popsali užití polyetylenu různých typů jeho otěru, způsobu sterilizace a uvedli nový typ polyetylenu odolnějšího proti otěru, tzv. „low cross - linked" polyetylen, a perspektivy užití polyetylenu v kombinacích s různými materiály. Přehledněji jsou uvedeny ve světě nejčastěji používané rentgenové klasifikace uvolněných totálních endoprotéz, ať již popisné nebo indikační, včetně vlastní indikační klasifikace dle Krbce a Čecha. Autoři kladou důraz na pečlivé předoperační vyšetření pacienta a předoperační plánování se zaměřením na typ a velikost komponent, femorální ofset a na vyrovnání nestejných délek končetin. Významná je kapitola o použití kostních štěpů v revizní endoprotetice kyčle; jsou zde uvedeny typy kostních štěpů, odběr, vyšetřování a uchovávání kostních štěpů dle zásad evropské a americké asociace tkáňových bank, jejichž cílem je minimalizovat možnosti přenosu nákazy z dárce na příjemce. Autoři věnují pozornost způsobu aplikace štěpů, technice impaction grafting, vyjmenovávají různé typy augmentačních prostředků (síťky, prstence), které je možno v současné době použít při rekonstrukci acetabula. Uvádějí vlastní zkušenosti s replantací totální endoprotézy kyčelního kloubu s preferencí necementovaných komponent v situacích, ve kterých je to možné.

Druhá, speciální část knížky se zabývá vyhodnocením převážně středně dlouhodobých výsledků souborů po reimplantaci cementované jamky (prostá výměna), necementované jamky CLS Spotorno v revizních indikacích, revizních Wagnerových dříků při reoperacích kyčelního kloubu a S-ROM systému totální náhrady kyčle a dlouhodobými výsledky necementované femorální komponenty typu Schenker. V poslední kapitole speciální části, týkající se infekčních komplikací totální endoprotézy kyčelního kloubu, autoři upozorňují na jednotlivé aspekty, které mohou negativně ovlivnit vznik zánětu, a na možná preventivní a profylaktická opatření, která mohou zánětlivé komplikace částečně eliminovat. Popisují nejčastější původce infekce a jejich chování v biofilmu implantátu. Pečlivě analyzují diagnostiku včetně anamnézy, fyzikálního, laboratorního a RTG vyšetření, uvádějí některé modernější způsoby vyšetření a posuzují jejich výtěžnost. Prezentují léčebné možnosti infikovaných náhrad kyčelního kloubu, zhodnocují jednotlivé typy terapeutických postupů a diskutují o dosud nevyřešených problémech při reimplantacích, jakými jsou např. délka antibiotické terapie, použití systémů lokálně uvolňujících antibiotika, doba mezi vynětím a reimplantací, použití cementu s antibiotiky, použití kostních štěpů, aplikace necementovaných náhrad, a sdělují své vlastní zkušenosti na rozsáhlém souboru nemocných.

V závěru práce jsou stručně, jasně a výstižně shrnuty v desateru základní principy aloplastiky kyčelního kloubu ve vztahu k budoucí revizi. Dovolte mi zde citovat prof. Čecha, který vtipně říká, že ortopedie je obor zandavací a vyndavací a je nutné s touto druhou eventualitou vždy počítat.

Celá kniha Revizní operace náhrad kyčelního kloubu je bohatě a názorně dokumentována, působí svěžím dojmem a shrnuje současné nejmodernější názory evropské i celosvětové, a navíc osobní pohledy autorů na problematiku revizních operací po aloplastikách kyčelního kloubu. Knížka bude jistě vřele přijata celou naší ortopedickou obcí. Dovolte mi, abych jménem svým a předpokládám, že i jménem všech českých ortopedů, poděkoval prof. Čechovi za uspořádání této vysoce aktuální publikace a všem autorům za předání recentních informací týkajících se problémů revizních operací endoprotéz kyčelního kloubu.

prof. MUDr. Karel Koudela, CSc.